16+

Хирургия: последний довод врачей

Как это устроено, Weekly, Южно-Сахалинск

По коридору второго хирургического отделения городской больницы Южно-Сахалинска оживленно перемещаются пациенты и медики. Движение здесь не останавливается ни на секунду — перевязки, капельницы, осмотры, подготовка к операциям. Сегодня это отделение, которое когда-то создавалось в горбольнице как гнойное, призванное концентрировать в одном месте всех пациентов с инфицированными и гноящимися ранами, концентрирует в себе и осложненные аппендициты, и обморожения, и страшные ожоги, и спасительные пластические вмешательства. Поэтому работа здесь кипит практически всегда.

Корреспонденты ИА Sakh.com провели в отделении несколько дней, познакомились с несколькими пациентами и одним врачом и узнали, чем живут на работе и как спасают жизни врачи-хирурги.

От приемного покоя до операционного стола

Сегодня хирургическая служба городской больницы имени Анкудинова представлена четырьмя отделениями — офтальмологическим, травматологическим и двумя хирургическими — "чистым" первым и "гнойным" вторым. И любое отделение живет в двух форматах — плановом и экстренном. В Южно-Сахалинске на долю медиков из Анкудинова приходится пять происшествий из семи: именно в такой пропорции распределяются дежурства между ними и коллегами из областной клинической больницы.

Все без исключения пациенты с экстренными и плановыми проблемами проходят через приемный покой, который выступает "ситом". Обязательные манипуляции в приемном покое: анализы (биохимический анализ крови и мочи, рентген органов — от пальца до грудной клетки), если есть показания, делают УЗИ. Если нужно, подключают эндоскопические службы с ФГС и колоноскопией (если есть показания). Круглые сутки в больнице дежурят хирург и челюстно-лицевой хирург.

Из приемного после первичного осмотра пациенты поступают по различным отделениям в соответствии со спецификой: страдающих от переломов отвозят в травму, с посторонними предметами в глазах идут на стол к офтальмологам, а "общий" профиль, без особой специфики, в свою очередь, распределяется между двумя хирургическими.

— Когда прыщ на попе выскакивает, палец гниет — поступает в гнойную хирургию, если грудь с лактацией нагнаивается — тоже попадают к нам, если есть подозрения на гнойные процессы или ожоги-обморожения — добро пожаловать. Если раны чистые, пациенты попадают к коллегам в первое хирургическое, — говорит врач второго гнойного Игорь Ким.

Плановые пациенты, как правило, поступают в отделение с уже готовыми анализами. С ним работают по формализованной и расписанной схеме — оценивают состояние, результаты анализов и на этом основании принимают решение о госпитализации, неторопливо заполняют все необходимые бумаги.

— Если кровь хлещет, мы даже в палату пациента не завозим, сразу направляем в оперблок, где под него все готовят, правда, в приемном его по возможности раздевают и обмывают. Параллельно звонок в реанимацию, что поднимают больного, и все службы начинают готовиться. Пациента встречает намытая готовая операционная. Предварительно мы озвучиваем сестрам масштаб и подозрения ранения, и они готовят примерный инструментарий, — добавляет хирург. — По экстренным случаям бюрократические вопросы отодвигаются на второй план, документы заполняем уже после того, как окажем человеку помощь. Ни полиса, ни паспорта, ни национальность не спрашиваем в тот момент, когда речь идет о жизни, это неважно. После операции начинаем разбираться.

Врач по осознанию

В ординаторской второго гнойного по-врачебному противоречиво, почти уютно. Рядом с небольшой иконкой с книжного шкафа скалится нижняя челюсть человеческого черепа, в углу примостились небольшой диванчик и чайный столик, а холодильник, увешанный самыми разнообразными магнитиками, белой громадой выглядывает (при определенном угле зрения) из-за стопок историй болезней. Из кабинета в коридор и обратно бесконечным потоком перемещаются посетители — они несут с собой диагнозы и боли, надежды и прогнозы.

В центре этого движения — Игорь Ким. Хирург того самого второго гнойного, или "грязного", как на профессиональном сленге говорят врачи, отделения. Работает в горбольнице с 95 года, на носу у него 50-летний личный юбилей и 23-летний профессиональный. Но выглядит он все равно лет на 36. Шестой год работает комбустиологом. Есть сертификаты по пластической хирургии, проходил обучение в Москве. Учился во Владивостокском государственном медицинском институте, отдельно подчеркивает: "У нас был последний советский выпуск, который заканчивал именно институт, а не академию".

Мальчик, родившийся в День космонавтики, обречен был стать врачом, чтобы множить космос спасенных жизней. К этому его толкнула глубоко личная история.

— В этой городской больнице, когда мне было девять лет, умерла моя мама. На похоронах моя тетушка сказала, что я должен стать врачом, чтобы другие мамы не умирали. И эту мысль я пронес через годы. Стремился стать врачом, и я им стал. Я осознанно пришел в медицину, я здесь неслучайный человек, — с улыбкой говорит Игорь Александрович.

Сколько точно чужих мам, дочерей и бабушек он спас, считать не берется. Одним словом, много. К женщинам, признается, относится с особым пиететом.

Будни второго хирургического

Второе хирургическое рассчитано на 60 человек. Доктор Ким ведет сейчас 18 пациентов, 8 из них лечатся от ожогов. Вообще в отделении 6 ожоговых коек. Кроме того, есть пациенты общего профиля, есть сосудистые, есть проктологические, челюстно-лицевые и комбустиологические — широкий спектр помощи и больных. Ежедневно в отделении дежурят пять профильных врачей, плюс средний и младший медперсонал.

Лежат пациенты со всей области — с гнойными некротическими осложнениями: перитонитами, всевозможными болячками, в том числе в виде гангрен.

— В заболеваниях наблюдается определенная сезонность, но гангрены присутствуют всегда, — горько улыбается хирург. — По экстренной хирургии, когда я дежурю, там все равно, что привезут — перфоративная язва, перитонит, язва, аппендицит, мастит, парапроктит, что хотите — мы это все оперируем. И гинекологические заболевания тоже по экстренности. Это, повторяю, экстренные операции, не плановые.

Отдельная тема — ожоги и обморожения, на которых специализируется хирург.

— Ожоги могут быть как пламенем, кипятком или из-за химических веществ. Чистый комбустиолог, конечно, занимается только термическими поражениями кожи и тела, но в довесок я занимаюсь и обморожениями, — объясняет Игорь Ким.

Комбустиология хороша тем, поясняет он, что врачи изначально знают, с чем имеют дело — здесь ясны и причины поражения (об этом говорит либо сам пациент, либо его друзья, либо зеваки, либо медики скорой). К тому же все повреждения буквально на поверхности. В остальном, правда, позитива в этой отрасли меньше: ожоги всегда влекут за собой необходимость внешнего (и внутреннего) восстановления — упражнения, специальные медикаменты и пластика, чтобы вернуть былую свежесть и функционал поврежденным участкам кожи.

— Экстренные операции, понятное дело, планировать невозможно. Неделю может быть затишье, потом может быть столько, что мало не покажется. Кроме того, часто выезжаем оперировать в районы. А тех больных, кого можно транспортировать, напротив, из районов везут в городскую больницу в Южно-Сахалинск, — рассказывает Игорь Ким.

Иногда работу подкидывают коллеги — когда после диагностики и исследования у пациента находятся осложнения и его переводят из первой хирургии во вторую.

— Простой аппендицит считается чистым, а если гангренозный, то он уже условно, на нашем жаргоне, если вежливо говорить, осложненный, а если по-простому, то грязный, там есть перитонит и микробы, — объясняет доктор Ким. — У таких пациентов и сама операция несколько специфическая, и восстановление более сложное: в среднем с гнойным аппендицитом (это осложненная форма) больной в отделении лежит 2-3 недели.

Пациент должен знать все

Масштаб лечения и его специфику лечащий врач, за которым закрепляют пациента того или иного отделения, обычно согласует с заведующим отделения. Раз в неделю совершаются обходы, в них задействованы все врачи отделения, раз в месяц к ним присоединяется начмед. Во время обходов определяют тактику лечения. Во время сложных случаев метод лечения обсуждают на консилиумах, в которые входят все основные специалисты.

 — Обязательно зовут реаниматолога. Если у больного, допустим, с ожогами много сопутствующих проблем — патологии или в анамнезе был инфаркт, — тогда зовем кардиолога, других специалистов и коллегиально оцениваем риски осложнений во время анестезии, самой операции. Если риск слишком высокий, от плановой операции отказывают. Выбираешь, либо у тебя палец не будет шевелиться, либо ты можешь умереть во время наркоза, — объясняет доктор Ким.

Чаще всего стараются делать лапароскопические вмешательства, через проколы, но если доходит дело до обычных полостных, над швами колдуют особенно тщательно, чтобы от шрама остался еле заметный след.

— Мы и аппендициты малоинвазивными методами делаем, осваиваем сейчас лечение грыж тоже лапароскопическим методом, чтобы не было разрезов, чтобы косметически все было культурно. Женщинам, которые к нам попадают, нравится, — рассказывает доктор Ким.

При этом пациента в обязательном порядке подробно информируют о всех нюансах его лечения. В городской больнице, об этом говорят сами врачи, существует негласная установка: пациент и его родные, которым он доверяет, должны иметь полную картину о его состоянии и перспективах оперативного вмешательства.

— Мы пациентам обязательно даем полную информацию как о плановом, так и об экстренном лечении. Целенаправленно вызываем родственников, детей, жен, любовниц, кого хотите — любого человека, кому доверяет пациент, у нас даже есть специальная отметка в истории болезни, в графу человек пишет свое доверенное лицо, а некоторые, наоборот, ставят прочерк. Кому можно сообщать о его состоянии. Бывает, в графе пишут: "Никому", — говорит Ким. — И вот когда вы приходите, спрашиваете о состоянии, говорите: "Я его подруга", я поднимаю историю и смотрю. Если подруги в графе нет, я не имею права разглашать о пациенте информацию.

Но из-за особенностей человеческого восприятия возникают самые разные истории и недопонимания. Торга, когда речь идет о здоровье и будущем качестве жизни пациента, быть не может, важна врачебная авторитарность.

— Говоришь четко человеку, у вас гангрена, надо резать, и тут начинается: "Зачем вы так грубо и прямо". Но как это говорить, если у человека финал заболевания и нужны радикальные меры. Если говорить мягко, люди пребывают в заблуждении, думают, что можно оттянуть, подумать, значит, ничего серьезного. Я как врач не имею права допускать бесплодных надежд. Говорим прямо, да, может, звучит жестко, но по-другому никак. У вас гангрена, показано оперативное вмешательство — уровень бедра. Начинают торговаться — стопа, голень, ты уделяешь время, чтобы донести до пациента, что ни больше, ни меньше. Приходят родственники — все по-новой им объясняешь, потом подключаются знакомые — говоришь и им. И каждый говорит, что ничего не объясняем. Но мы лично всегда беседуем с пациентами, разжевываем, но они начинают звонить, а мы теряем время, — рассказывает Ким.

Что касается ожоговых больных, для них методы выбирают индивидуально. В арсенале врачей не только пересадка собственной кожи пациентов, но и искусственная (свиная), а также использование эспандеров (баллоны с водой, которые загоняют под кожу, чтобы ее растянуть и закрыть оголенный участок). Но расходники на такие виды стоят значительных для больницы средств. Для пациентов — бесплатно, но для больницы — очень большие деньги.

— Хирургическая тактика в комбустиологии своя. Экстренного больного сначала, если площадь ожогов больше пяти процентов, везут оперировать. Под наркозом проводят первичную хирургическую обработку. Все последующие действия зависят от того, что было сделано в первые сутки. От этого зависит дальнейший прогноз. Из-за времени как раз пациенты из районов поступают к нам более запущенные. Если в первые часы пациенту все делают по стандартам комбустиологии, прогноз значительно лучше.

После экстренных операций у ожоговых больных есть два основных пути — в отделение, где они продолжают лечение, или в реанимацию, если есть сопутствующие патологии и ожоги верхних дыхательных путей, где они находятся на ИВЛ.

Дальше решают вопрос о трансплантации кожи и других видах терапии. Объемы, виды и методы лечения конкретизируют коллегиально. Часто это зависит от того, какие именно участки тела поражены, насколько сильно. В зависимости от этого прорабатывают варианты.

Для экстренных ожоговых есть запас специальных перевязочных средств.

— Еще многое упирается в деньги. Искусственная кожа стоит очень дорого. Из-за несовершенств системы госзакупок приобретение расходников происходит нестабильно, пока техзадание подготовится, пока разыграют торги… В результате некоторые материалы пациенты и их родственники покупают сами, — отмечает Ким. — Даже в клинике Вишневского, где я учился комбустиологии, один койко-день стоит 115 тысяч рублей, а таких дней может быть шесть месяцев. Сколько государству это стоит? Мы, конечно, не ожоговый центр, мы просто имеем ожоговые койки в отделении, а я простой доктор на базе второй хирургии.

Газовая атака и ее последствия

Анатолий провел семь месяцев в больнице, в которую попал из-за бытового ожога. 30-летний мужчина рассказывает, как взорвалась маленькая газовая плитка: "Была старенькая, потрепанная. Просто готовил, и она бабахнула". Очнулся Анатолий уже в районной больнице Томари с сильно обгоревшей левой рукой — как позже оказалось, от огня пострадало 15% тела. Местные врачи хотели руку отрезать. Профессиональный водитель взбунтовался, и вскоре его отправили в Южно-Сахалинск, в горбольницу имени Анкудинова.

— Я сюда попал, и здешние врачи удивились решению коллег из района. Сказали, что, конечно, можно отрезать только пальцы, они были, как сухари, а за руку надо бороться. За эти месяцы с руки отошел некроз, у меня живые ткани на руке, черноты нет, кожа стягивается, есть, конечно, открытые участки, но Игорь Александрович работает над этим, делает грануляцию кости, чтобы наросли ткани, а потом будет делать пластику, — рассказывает Анатолий, показывая на себе, с каких участков и куда комбустиологу пришлось пересадить кожу.

Анатолий планирует вернуться к любимой работе — он трудится на кондитерском предприятии, где к его беде отнеслись с пониманием: не уволили сотрудника, а перевели на долгосрочный больничный. Игорь Александрович вселяет надежду в мужчину, которому частично удалось восстановить даже подвижность запястья.

— Он мне сказал, водить сможешь, конечно, Шумахером не будешь, но в профессии останешься. Я, конечно, этого и сам очень хочу. Соскучился по работе, мы торты из нашего цеха возим по всему Сахалину, — с улыбкой говорит Анатолий, шагая в процедурный на болезненные перевязки.

Работа в режиме скорой помощи

За время работы Игорь Ким оброс многочисленными профессиональными постулатами. Врач считает, как и многие его коллеги, что заболевание легче предупредить, чем лечить. При первых подозрениях гораздо эффективнее показаться специалисту.

— Если чувствуете, что у вас болит, но не так как раньше — изменилась интенсивность боли, прибавилась температура, хуже стали ходить, вам ничего не стоит, пока есть такая возможность, набрать 03 или пойти в поликлинику. Но общество расслаивается, есть такие люди, а-ля крутышки, которым не хочется ходить в поликлинику, они предпочитают без направления приходить к нам в стационар. Покажитесь сначала специалисту, не надо шерстить в Интернете, где на один симптом, который есть у вас, выпадет 12 диагнозов, — говорит врач.

Часто, признаются врачи, медики горбольницы работают в режиме скорой помощи — всех пациентов везут сюда. Здесь на месте разбираются, отфильтровывают, перенаправляют или оставляют.

— Коллеги со скорой, когда не могут разобраться, везут к нам. В принципе, я их не упрекаю, в стационаре с полным набором оборудования и специалистов проще думать, принять решение и разделить ответственность, а фельдшеру на скорой это намного сложнее. Я стараюсь свое негодование на них не срывать, когда к нам явно не по профилю доставляют, ставлю просто себя на их место, — объясняет доктор Ким. — То, что пациента привезли к нам в приемный покой, — это уже начало правильно поставленного диагноза и путь к выздоровлению.

Лекция про героя России и ампутация с надеждой

Заведующий первой хирургией Виталий Якушев говорит: "Самая хорошая операция та, от которой удалось воздержаться". Этого принципа придерживается и доктор Ким.

— Люди считают, раз ты хирург, ты любишь резать и пьешь спирт. Ничего подобного. Мы к операции относимся очень серьезно и ответственно. Перед тем как взять человека на операционный стол, все тысячу раз взвесишь. Если сомневаешься, советуешься с коллегами. Если чирик торчит — козе понятно, что нужен разрез. Как говорил Гиппократ, где гной, там разрез. Это и студент может сделать. Но сложные случаи, когда в животе, в брюшной полости, не совсем все ясно, на первом месте все равно врач и его опыт, а затем только обследования и исследования: УЗИ-МУЗИ, компьютеры. Даже КТ ошибается, а вот опыт и знания хирурга, которые наживаются десятилетиями, — этого нигде не купишь, — разводит руками Игорь Ким.

Сегодня в череде операций второго гнойного — ампутация. 62-летний Сергей поступил в отделение с гангреной нижних конечностей — сосуды закупорил тромб и пальцы вдруг начали чернеть. По совместному решению врачей он должен лишиться половины правой ноги — ампутацию планируют проводить на уровне бедра, то есть даже выше колена.

Подготовка к оперативному вмешательству в оперблоке идет деловито и неторопливо — реанимационная бригада проводит анестезию, сестры со знанием дела готовят инструментарий. Ничего необычного — к сожалению, подобные операции врачам приходится проводить довольно часто. Хирург тоже не делает из операции какого-то события — осматривает пораженную конечность, перекидывается парой слов с операционной сестрой, а потом вдруг наклоняется к пациенту.

— Скажите, вы верите в Бога? Можете ему помолиться. И после операции ничему не удивляйтесь, — загадочно замечает он, отходит от скрытого за небольшой занавесочкой лица Сергея и вполголоса бросает бригаде. — Будем удалять только два пальца.

Операция в итоге занимает всего около 10 минут — два надреза, щелчок монструозных кусачек, несколько быстрых швов, и дело сделано. В процессе врач даже успел обсудить с одной из сестер личность героя России Леонида Смирных, в честь которого назван поселок на Сахалине.

— Мы редко отказываемся от ранее принятого решения об объеме оперативного вмешательства. Мы шли на ампутацию на уровне бедра, то есть должны были отрезать ногу выше колена. Чисто казенным языком, мы не правы — облитерация более 50%, сосуды забиты. Но я решил попробовать ограничиться малым — вы видели, сосуды кровили, кровь была чистая. Значит, работают коллатеральные сосуды, которые взяли на себя функцию основных, — уже после операции склоняется над бумагами Игорь Ким. — Пациент у нас под наблюдением в любом случае останется, на улицу его никто не отправит сразу после операции. Если что, мы всегда сможем взять повыше. А если все окажется не так плохо, то он уйдет на своих ногах. Такое редко, но бывает: в моей практике это два или три раза происходило.

На секунду врач задумывается, а после тихо добавляет:

— Знаете, я вообще в Советском Союзе вырос, атеист по натуре. Но за годы практики начал думать, что есть кто-то наверху, кто следит за людьми. И иногда за какие-то дела он дает людям шанс.

Хирурги на острие ножа

— У нас очень сильные хирурги. Я, на самом деле, могу сказать, что больница может гордиться ими — экстренность заставляет коллег постоянно быть на острие ножа, постоянно оставаться в тонусе. Отрасль меняется, какие-то вещи уходят в прошлое, какие-то появляются вновь. Если раньше символом профессии был скальпель в руке врача, то сегодня это уже не просто скальпель, а лазерный скальпель, и сжимает его не рука в перчатке, а аппарат Да Винчи. Ведь хирургия — это наша жизнь, это спасение людей. Без нее никуда, — главный врач городской больницы Андрей Ширяев эмоционально живопишет тонкости профессии. Он сам хирург, кандидат медицинских наук, поэтому знает обо всем не понаслышке. — За 20 с лишним лет, что прошли с того времени, как я закончил институт, многие вещи — вроде воспаления желчного пузыря — из разряда практически смертельных приговоров перешли в категорию обычных оперативных вмешательств. Мы научились менять шейку бедра — даже в экстренном, буквально однодневном порядке, внедряем малоинвазивные методы… Но перспектив у хирургии еще много — космос, Марс, спайка с генной инженерией, когда людям смогут пересаживать их собственные, выращенные специально органы. Все это врачам еще только предстоит постичь и освоить.

После тихого и пустынного административного крыла коридоры второго хирургического поражают бьющей через край жизнью. Из палаты в палату шустрыми стайками перебегают молоденькие практиканты, своих пациентов обходят врачи, ставят капельницы и меняют напитавшиеся кровью повязки медсестры.

— Работают же пальцы, чего ты скулишь? Руку вытянул, сжал мячик, разжал, вот так. Сиди и жми его, — показывает упражнения для разработки поврежденной конечности одному из "ожоговых" врач Игорь Ким. А потом еще несколько раз извиняется за непарламентскую лексику — контингент зачастую особый. Приходится подстраиваться, искать общий язык. Ведь реабилитация после серьезных термических повреждений — процесс длительный, сложный и требующий от пациента немалой самоотдачи. Без налаженного контакта тут никуда.

Через минуту хирург уже в перевязочной — удовлетворенно хмыкает, рассматривая свежие швы недавней ампутации.

— Черноты нет, лоскут живой. Было бы страшно, если бы была чернота, — то ли себе, то ли Сергею с облегчением сообщает он. — Ваша жена приходила. Мне показалось или она недовольна была, что мы ногу сохранили? Прям с претензией какой-то мне высказывала.

— Да она просто к одному готовилась уже, а тут на тебе…

— Ну, я считаю, что мы правильно поступили. По крайней мере, сделали все, что могли.

Подписаться на новости

Обсуждение на forum.sakh.com

анонимный  01:58 21 мая
Кто бы не говорил. Игорь Александрович это бог... мастер савого дела. ( и всем зависникам) он единственный ожеговый хирург.! Самый )!
Леди_Шторм 19:41 21 марта 2018
С современными пациентами приимущественно тяжело работать.Какой бы медицинской специализации не касался вопрос.Невежественные,расхлябанные,доведут себя до критического состояния, а потом орут : помогите-спасите,умираю...что касается гнойной хирургии,так до гнойной ,чаще всего,нужно себя довести!Не на пустом месте образуется гнойное хирургическое заболевание.И лечить его можно долго и трудно.Но пониманию пациентов это не поддается.Зато помойкой полить врачей имеется хорошая ,как будто врожденная,способность.
анонимная  13:13 21 марта 2018
при всём уважении к этому врачу - во 2-й хирургии он не единственный, моего отца спасала целая бригада во главе с доктором Семёновым, а статья получилась про отделение 2-й хирургии имени Игоря Ким..
анонимный  09:35 21 марта 2018
Упаси Господи попасть в эту больницу.
анонимная  09:02 21 марта 2018
Почаще бы писали такие статьи про врачей,учителей.
Читать еще 28 комментариев